03-1234-5678
朝9時〜29時受付
※ご予約は一週間前から承っております
*お名前:
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ご生年月日: 年 月 日
*ご利用場所:
電話番号:
メールアドレス:
障害・病気の内容:
身体麻痺の程度: 無し 軽い やや重い 重い
身体麻痺の部位(当てはまる箇所全てにチェックしてください): 無し 右上肢 左上肢 右下肢 左下肢
てんかんの有無: 有り 無し
手足の不随意運動: 無し 軽い やや激しい 激しい
言語障害の程度: 無し 軽い やや重い 重い 発話不可
聴覚障害の程度: 無し 軽い やや重い 重い 全聾
視覚障害の程度: 無し 軽い やや重い 重い 全盲
病気・怪我などで痛む部位(複数回答可): 無し 頭部 頸部 胸部 右上肢 左上肢 腰部 股関節 右下肢 左下肢 その他
サービスを希望する場所: ・自宅の場合 介護ベッド(電動) 通常のベッド 布団 ※車イスに座った状態のままでOK ・ホテルの場合 お一人で来れる 介助者と同行
その他ご要望・ご質問:
いちご(40)
158-89(E)-59-86
10:00 ~ 20:00
はぼたん(46)
158-94(F)-61-90
11:00 ~ 14:00
なでしこ(30)
158-88(D)-58-86
11:00 ~ 16:00
すいせん(45)
156-89(F)-60-85
11:30 ~ 22:00
さつき(46)
160-88(E)-58-90
12:00 ~ 21:00
かんな(45)
158-94(F)-61-95
14:00 ~ 16:00
あい(43)
155-83(C)-58-84
15:00 ~ 23:00
あやめ(40)
156-91(F)-60-87
17:00 ~ 03:00
ゆり(43)
155-84(C)-59-86
18:00 ~ 05:00
ふよう(54)
151-84(C)-59-85
19:00 ~ 01:00
すいかずら(41)
167-85(C)-58-85
19:00 ~ 05:00
しゃくやく(38)
151-84(C)-58-85
20:00 ~ 05:00
あねもね(46)
152-83(C)-57-84
20:30 ~ 04:00
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