03-1234-5678
朝9時〜29時受付
※ご予約は一週間前から承っております
*お名前:
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ご生年月日: 年 月 日
*ご利用場所:
電話番号:
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障害・病気の内容:
身体麻痺の程度: 無し 軽い やや重い 重い
身体麻痺の部位(当てはまる箇所全てにチェックしてください): 無し 右上肢 左上肢 右下肢 左下肢
てんかんの有無: 有り 無し
手足の不随意運動: 無し 軽い やや激しい 激しい
言語障害の程度: 無し 軽い やや重い 重い 発話不可
聴覚障害の程度: 無し 軽い やや重い 重い 全聾
視覚障害の程度: 無し 軽い やや重い 重い 全盲
病気・怪我などで痛む部位(複数回答可): 無し 頭部 頸部 胸部 右上肢 左上肢 腰部 股関節 右下肢 左下肢 その他
サービスを希望する場所: ・自宅の場合 介護ベッド(電動) 通常のベッド 布団 ※車イスに座った状態のままでOK ・ホテルの場合 お一人で来れる 介助者と同行
その他ご要望・ご質問:
ねりね(37)
159-95(G)-58-90
17:30 ~ 05:00
えびね(53)
160-94(F)-60-92
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あかしあ(47)
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ききょう(59)
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あまりりす(46)
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かきつばた(31)
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受付終了
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